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Formulaire pour suspension de contrat (incapacité, crédit-temps, congé sans solde...)

En cas de chevauchement entre le travailleur remplacé et son remplaçant, seul un des deux postes sera pris en compte.

Merci de nous envoyer le formulaire au moment de la prise en charge par la mutuelle. Ce document concerne les absences non payées par l'employeur.

Données de l'institution
Données concernant le travailleur
Type d'absence (Requis)




Date de début de prise en charge par la mutuelle (ou l'assurance) OU date de début de l'absence non rémunérée (Requis)
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Veuillez nous communiquer la date de reprise de la personne dès son retour.
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